【护士留言】患者私自外出身亡，医院被判赔钱……

住院患者私自外出在各大医院普遍存在，但医院不是看守所，无权禁锢患者，医护人员不是公安警察，没有限制其人身自由的权利。可一旦出了事儿，责任是谁的就不好说了。案例
案例1：患者住院期间外出突发脑出血死亡，医院赔偿24万元
2016年6月8日，患者因脑梗塞住入某院内科。
6月13日18时，患者在外突然出现寒战、大汗等不适。
急送回医院，查头颅CT示脑干出血，继续住院治疗，期间反复发生病情变化共抢救15次， 6月25日经抢救无效死亡。
患者死亡后，家属院方各执一词：家属认为医护人员对脑梗塞的病情危险性认识不足，同意患者回家，使患者未得到合理的治疗，与后来出现脑干出血有直接因果关系。
院方称，医护人员曾反复劝阻患者勿外出，而患者擅自外出后经多次劝说未归。
于是，家属委托律师代为维权。
律师详阅病历和询问家属治疗经过后发现：
一、被告诊疗行为有过错
1、对脑梗塞的病情危险性认识不足：被告同意患者回家，使患者未得到合理的治疗，与后来出现脑干出血有直接因果关系。
2、补钾不当导致高血钾危象：从6月13日21时至6月14日8时，因休克状态，尿量极少，静脉补钾＞4克，“洛赛克”组点滴中用极限钾浓度、“氨基酸”组点滴中用高钾浓度，未注明点滴速度，致使患者6月14日出现血钾8.82mmol/L，与患者的死亡有直接因果关系。
3、未尽早行气管切开术，致使患者肺炎不能控制，与患者死亡有因果关系。
二、被告对病历进行伪造、篡改和作虚假记录
1、篡改第1页“体温单”。
原告曾用手机拍摄原始第1页“体温单”，患者本在6月9日～12日14时外出，但仍有体温测量记录，而新的“体温单”第1页已删除以上体温记录。
2、被告在“出院记录、护理记录”第1页等处作虚假记录。
护士黄某某6月8日护理记录中 “患者擅自外出，经多次劝说未归”，但被告提供的《护士排班表》中6月8日和9日黄某补休清明假。
从而认定被告未尽到告知患者住院期间外出有何风险及告知不得外出的义务。
3、原告一亲属是曾在临床工作多年的护士，诉6月13日夜间至6月14日晨患者导尿袋中几乎无尿。
出现高血钾危象后，该亲属曾质疑被告无尿补钾的过错，后来发现该时段护理记录中有“尿300ml”的虚假记录。
4、6月13日晚上抢救成功后至6月14日早上，患者血氧饱和度多次在70%多，护理记录中全部记录为80%多。
5、“出院记录”显示患者入院当天即诊断为“脑干出血、坠积性肺炎”，事实是入院时患者无脑出血，亦无肺炎。
最后，原告方获得24万余元人身损害赔偿金。
案例2：住院患者擅自离院死亡，医院赔了17万
患者黄某系退休医务工作者，2016年7月15日，因胸痛进入某院心内科治疗。
同月19日，实施了心脏冠脉造影和冠脉支架植入术。
同月22日下午，患者私自离院外出。
次日凌晨6时，因病情发生严重变化由家属呼叫120急救，在送往医院后经检查确定死亡。
法院审理后认为，被告在术后应密切观察患者病情变化，患者私自外出后未予查询和阻止，未尽到高度注意义务。
以致患者得不到及时救治而不幸身亡，赔偿责17万。
分析
从以上两案例中不难看出，官司主要输在病历上：
案例1，违反了静脉补钾“四不宜”原则
尿量极少，给予静脉补钾超过4克。
且“氨基酸”组点滴中使用高钾浓度，重要的还未注明点滴速度。
即使护士在为患者输入过程中滴速适宜，此时也是百口难辩，没有证据支撑；
对病历进行伪造、篡改和作虚假记录：这是文书中的最大禁忌。
也是对院方最不利的一面，不管该记录与患者有无直接因果关系，均会定为输官司。
案例2，没有履行应尽义务。
如病历中无签署的《患者外出告知书 》，或许医护人员已在入院时，告知其擅自离院行为可能存在的风险。
或许认为患者曾是医务工作者自己知晓其风险，但不管是何种情况，没有患者亲自签名或家属签名，在法律上是无效的。
法律一旦涉及，无孔不入
任何事要经得起反复推敲，所以，应以事实为依据，以法律为准绳，写你所做、做你所写。
应对
1、患者外出期间发生意外，究竟有无法律责任？患者请假外出方式，是否应当保留呢？
律师表示：患者一旦住院，医患双方就建立了医疗服务合同关系，彼此行为都应遵守合同约定。
医疗机构同意患者请假离院，和患者擅自离院出现后果，各自法律责任均不同。
所谓请假，是患方请求而准假，是医院对患者请求的回应。
医疗机构同意患者外出，已经尽到了必要风险评估和相关告知义务，认为患者外出是安全的。
若发生意外，医疗机构难免其责。
因此，2011年版《医院工作制度与人员岗位职责》中“患者入院须知”规定：“办理住院手续后，服从病房床位安排，患者不得擅自外出。
擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。”
2、离院知情承诺书能抵挡一切风险吗？
答案是否定的。
医疗机构有：①评估患者病情可能在离院期间发生风险的义务；
②告知义务；
③尽量劝阻患者外出义务。
因此，中国医院协会发布的“住院患者外出告知书”，将医疗机构的风险评估义务、告知义务、劝阻义务书写的一目了然，患者（或亲属）的承诺与签字有效结合，是有效方式。
3、患者擅自外出，医院又该如何处理？
“入院须知”便是一份有效的文书，但不能忽视患者本人的签字。
任何情形下，只有严格遵守制度才能最大限度免责，护理岗位分类分级管理制度、护理交接班制度、护理应急管理预案等也尤为重要。
一旦发现患者擅自外出，尽量在第一时间启动查询程序。
包括电话联系患者或家属，及时查找甚至及时报警等方式，力求将患者风险与医院责任降至最低点。
4、应急程序中要有相关证据才能免责
应急程序里的细节如果没有做到，同样可能面临赔偿。
有律师提到要有相关证据才能免责，即当事人的陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见、勘验笔录。
也就是说，医护人员发现患者不在病房，电话联系过程中。
仅有通话记录是不行的，还要有通话录音，即视听资料。
如电话未打通还要留下痕迹如发短信给对方，即电子数据。
建议
值得注意的是，有的医院还在采用原来的那种「住院病人请假条」，这种「请假条」的模式，对医院很不利，等于是医院允许住院病人外出，患者出现意外，就更说不清了。
医院可采取签署「患者外出告知书 」的形式，制定统一的模板和格式，完善出一套完整的住院病人外出告知的相关手续，确保患者安全管理，有效规避风险。
如何避免风险：
1、安全告知：入院时候，就要进行安全告知书。在患者入院时出示书面协议告知患者离院应当遵守的程序和擅自离院需自行承担责任。
2、认真巡视：二级护理的患者，护士要 2 小时巡视一次病房，保障患者安全。
3、做好交接班：医护人员交接班时，要查看病人。
4、劝阻义务：有外出倾向的患者，要及时进行劝阻。
5、做好评估：评估出安全管理需重点关注者，如有心理问题的患者。
6、重点监管：对普通患者与特殊病人在管理上加以区分，给予重点病人以某些特殊的、格外的安全保障。多进行沟通，特别是老年行动不便及特殊情况病人要多留个心眼，多联系相关人员。
7、及时联系：发现患者不在病房，就要有所反应，立即打电话找人。
来源：华医网综合整理
编辑：魏李培 校对：王乐民 图片源于网络